Was tun, wenn die Berufsunfähigkeits­versicherung ablehnt?

Eine Berufsunfähigkeitsversicherung soll das Einkommen sichern, wenn die Gesundheit die Arbeit nicht mehr zulässt. Wer sie braucht, ist oft schon durch eine Krankheit oder einen Unfall belastet. Umso schwerer wiegt es, wenn der Versicherer dann ablehnt. Ein Blick auf die gesetzlichen Regeln hilft, die Entscheidung einzuordnen.

Das Versicherungsvertragsgesetz bestimmt, wer berufsunfähig ist: Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann.¹ Wie hoch der Grad der Berufsunfähigkeit sein muss, damit der Versicherer zahlt, steht in den Versicherungsbedingungen des einzelnen Vertrags.

Maßgeblich ist der Beruf in gesunden Tagen. Das gilt nach dem Bundesgerichtshof auch dann, wenn jemand nach dem Eintritt der Erkrankung zunächst noch eingeschränkt weitergearbeitet hat.² Wer also aus gesundheitlichen Gründen schon seine Stunden verringert oder Aufgaben abgegeben hat, wird an seiner früheren, vollen Tätigkeit gemessen.

Davon zu unterscheiden ist die gesetzliche Rente wegen Erwerbsminderung. Dort kommt es darauf an, wie viele Stunden täglich jemand unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes noch arbeiten kann. Wer weniger als sechs Stunden schafft, ist teilweise erwerbsgemindert, wer weniger als drei Stunden schafft, voll erwerbsgemindert.³ Auf den eigenen Beruf kommt es dabei nicht an.

Der Vertrag kann eine weitere Voraussetzung enthalten: Die versicherte Person übt auch keine andere Tätigkeit aus und kann keine ausüben, die sie aufgrund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten übernehmen könnte und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.⁴ Man spricht dann von einer Verweisung. Ob und in welcher Form Ihr Vertrag sie erlaubt, steht in den Versicherungsbedingungen.

Bei der konkreten Verweisung stützt sich der Versicherer auf eine Tätigkeit, die die versicherte Person tatsächlich ausübt. Bei der abstrakten Verweisung macht er geltend, sie könnte eine andere Tätigkeit ausüben, auch wenn sie es nicht tut.⁵ Endet eine Vergleichstätigkeit, auf die verwiesen wurde, und kann die versicherte Person ihren Beruf aus gesundheitlichen Gründen weiterhin nicht ausüben, muss der Versicherer erneut leisten.⁶

Auch die neue Tätigkeit wird genau betrachtet. Ob sie der bisherigen Lebensstellung entspricht, prüft der Bundesgerichtshof streng. Ein höherer Freizeitanteil und Arbeitserleichterungen in der neuen Stelle dürfen bei dieser Prüfung nicht berücksichtigt werden.⁷

Nach einem Leistungsantrag hat der Versicherer bei Fälligkeit in Textform zu erklären, ob er seine Leistungspflicht anerkennt.⁸ Fällig ist die Leistung, wenn er die nötigen Erhebungen abgeschlossen hat.⁹ Für diese Erhebungen darf er Gesundheitsdaten bei Ärzten, Krankenhäusern und anderen Stellen nur mit Einwilligung erheben. Sie können jederzeit verlangen, dass er für jede einzelne Erhebung vorher Ihre Einwilligung einholt.¹⁰

Manche Versicherer erkennen nur für eine bestimmte Zeit an. Das Gesetz erlaubt das nur einmal, und bis zum Ablauf der Frist ist das Anerkenntnis bindend.¹¹ Der Bundesgerichtshof verlangt für eine Befristung zusätzlich einen sachlichen Grund, und der Versicherer muss die Befristung gegenüber dem Versicherungsnehmer begründen.¹² Von diesen Regeln darf der Vertrag nicht zum Nachteil des Versicherten abweichen.¹³

Hat der Versicherer einmal anerkannt, darf er später prüfen, ob die Voraussetzungen noch vorliegen. Man nennt das Nachprüfung. Stellt er fest, dass sie entfallen sind, wird er nur leistungsfrei, wenn er dem Versicherungsnehmer diese Veränderung in Textform dargelegt hat.¹⁴ Dafür muss er nachvollziehbar machen, was sich gegenüber dem Zeitpunkt des Anerkenntnisses geändert hat.

Selbst dann zahlt er zunächst weiter. Leistungsfrei wird er frühestens mit Ablauf des dritten Monats, nachdem die Erklärung beim Versicherungsnehmer eingegangen ist.¹⁵ Bei Beschwerden zur Nachprüfung spielen nach dem Bericht des Versicherungsombudsmanns oft gerade diese Formalien eine Rolle.¹⁶

Ein häufiger Streitpunkt sind die Gesundheitsfragen beim Abschluss. Anzeigen muss der Versicherungsnehmer die ihm bekannten Umstände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat.¹⁷ Der Versicherer kann seine Rechte nur ausüben, wenn er vorher durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen hingewiesen hat. Kannte er den Umstand, sind die Rechte ausgeschlossen.¹⁸

Welche Folgen eine falsche oder unvollständige Antwort hat, hängt vom Verschulden ab. Ohne Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit ist ein Rücktritt ausgeschlossen. Der Versicherer kann den Vertrag dann nur mit einer Frist von einem Monat kündigen.¹⁹ Hätte er den Vertrag auch bei Kenntnis geschlossen, wenn auch zu anderen Bedingungen wie einem Ausschluss oder einem höheren Beitrag, sind bei grober Fahrlässigkeit der Rücktritt und sonst die Kündigung ausgeschlossen. Auf sein Verlangen werden dann die anderen Bedingungen Teil des Vertrags.²⁰ Steigt der Beitrag dadurch um mehr als 10 Prozent oder schließt der Versicherer den verschwiegenen Umstand aus, kann der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats fristlos kündigen.²¹ Bei Arglist kann der Versicherer den Vertrag anfechten.²²

Für den Versicherer laufen enge Fristen. Er muss seine Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen, nachdem er von der Verletzung erfahren hat, und dabei die Umstände angeben, auf die er sich stützt. Nach fünf Jahren seit Vertragsschluss erlöschen seine Rechte, bei Vorsatz oder Arglist nach zehn Jahren. Das gilt nicht für Versicherungsfälle, die vorher eingetreten sind.²³ Tritt er nach dem Versicherungsfall zurück, bleibt er zur Leistung verpflichtet, wenn der verschwiegene Umstand für den Versicherungsfall und die Leistung nicht ursächlich war. Bei Arglist gilt diese Ausnahme nicht.²⁴

Zuerst lohnt ein ruhiger Blick in das Schreiben des Versicherers. Stützt er sich auf die Gesundheit, auf eine Verweisung oder auf die Gesundheitsfragen beim Abschluss? Hat er die Form gewahrt und seine Gründe genannt? Daraus ergibt sich, was zu prüfen ist und welche Nachweise noch fehlen.

Für Streit mit Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherern gibt es den Versicherungsombudsmann, eine anerkannte Verbraucherschlichtungsstelle. Bis zu einem Beschwerdewert von 10.000 Euro ist die Entscheidung der Schlichtungsstelle für den Versicherer verbindlich, bis 100.000 Euro spricht sie eine Empfehlung aus.²⁵ Für Verbraucher ist das Verfahren kostenfrei.²⁶ Bei einer laufenden Rente wird der Wert nach dem Dreieinhalbfachen der Jahresleistung berechnet.²⁷ Bei einer Rente von 1.500 Euro im Monat sind das schon 63.000 Euro, zuzüglich der rückständigen Beträge. Bei höheren Renten ist die Grenze von 100.000 Euro deshalb schnell überschritten. Dann führt der Weg zum Gericht.

Wichtig ist die Verjährung. Ansprüche verjähren in drei Jahren, beginnend mit dem Schluss des Jahres, in dem sie entstanden sind und der Gläubiger davon Kenntnis erlangt hat.²⁸ Solange der Versicherer über einen angemeldeten Anspruch noch nicht in Textform entschieden hat, ist die Verjährung gehemmt.²⁹ Auch ein Antrag bei einer staatlich anerkannten Streitbeilegungsstelle hemmt die Verjährung.³⁰ Eine Beschwerde bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht hilft im Einzelfall dagegen nicht weiter. Gesetzliche und vertragliche Fristen laufen trotz einer solchen Beschwerde weiter.³¹

Wer eine Ablehnung oder Einstellung erhalten hat, geht so vor.

1. Schreiben sichern: Ablehnung, Anerkenntnis und Darlegung mit Datum des Zugangs aufbewahren.
2. Gründe ordnen: Gesundheit, Verweisung oder Gesundheitsfragen beim Abschluss?
3. Vorhandene Unterlagen sammeln: Arztberichte und eine genaue Beschreibung des Berufs in gesunden Tagen.
4. Fristen beachten: Drei Monate bei der Einstellung, drei Jahre Verjährung.
5. Weg wählen: Versicherungsombudsmann bis 100.000 Euro oder das Gericht.